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Clelia D'Anastasio - miodottore.it

Alcune note su disturbi cognitivi e demenza

La demenza è una sindrome che può essere causata da oltre 60 patologie, di cui le più frequenti e significative sono quelle degenerative, vascolari, tossico-metaboliche e traumatiche.

Tra le demenze di tipo degenerativo la più frequente è la malattia di Alzheimer con le sue varianti, seguita dalla demenza a corpi di Lewy e da altre forme meno frequenti quali la cortico-basale, occipitale, ecc. e dalle demenze associate ad altre patologie degenerative quali la malattia di Parkinson.

Le demenze vascolari sono associate a varie alterazioni circolatorie cerebrali sia di tipo ischemico, micro e macro-infartuali, che emorragico, e ai classici fattori di rischio vascolare.

In italia il numero totale delle persone con Demenza è stimato in oltre un milione, di cui circa il 60% con demenza di Alzheimer, e sono circa tre milioni le persone direttamente o indirettamente coinvolte nell’assistenza dei loro cari.

L’età è il principale ma non l’unico fattore di rischio, e si ammala di demenza circa il 7% della popolazione ultrasessantacinquenne; in ogni caso, la Demenza non è patologia esclusiva dell’età anziana: 1-5% della demenza di Alzheimer si riscontra tra i 40 e i 50 aa.

La Tab. 1 illustra schematicamente le principali differenze tra fisiologica riduzione della memoria nell’invecchiamento e disturbo cognitivo:

Tab. 1

La popolazione ultrasessantacinquenne residente nella città di Teramo è di 12.661, il 23% del totale, e la stima della prevalenza di demenza è di circa 900 persone.

La malattia si sviluppa nell’arco di oltre 10 aa, presenta fasi differenti tra loro che inducono bisogni diversi sia nell’ammalato che nel suo contesto familiare, amicale e sociale. Le fasi prodromico-iniziali spesso vengono confuse con le alterazioni proprie del fisiologico processo di invecchiamento o vengono ascritte a stato depressivo, ostacolando in tal modo la precocità della diagnosi e la possibilità di intraprendere azioni preventive volte al rallentamento della malattia.

I farmaci a nostra disposizione (inibitori delle acetil-colinesterasi e memantina) non sono in grado di bloccare la malattia, ma, come indicato nelle Figg. 1 e 2, ne rallentano la progressione, favoriscono il mantenimento dell’autonomia funzionale ed il contatto del pz. con il mondo circostante e sono utili nel controllare i sintomi comportamentali che spesso si associano alla demenza.

Figura. 1

Figura. 2

E’ quindi importante identificare i primi indizi di cambiamento comportamentali e funzionali che, nella Demenza preclinica, possono essere costituiti da una maggiore frequenza di accessi ambulatoriali, disturbi della marcia, riferite difficoltà mnesiche non sempre rilevabili alla testistica (cosiddetto “Disturbo soggettivo di memoria”). Durante il colloquio con il paziente o con i suoi familiari può essere utile avere in mente una “check-list”:

  • Ha difficoltà ad apprendere e ricordare nuove informazioni? È ripetitivo? Perde gli oggetti?
  • Ha presentato episodi confusionali acuti in coincidenza con cambi di ambiente?
  • Ha difficoltà ad eseguire compiti complessi, trascura le attività domestiche?
  • Ha difficoltà nella guida? Si è smarrito, non conosce giorno e mese? Dimentica di ritirare la pensione o torna insistentemente a riprenderla?
  • Ha difficoltà nel mantenere il filo del discorso, a esprimersi? Usa parole passe partout ?
  • È più passivo, meno coinvolto nelle vicende domestiche? È più irritabile, sospettoso? Fa accuse infondate?

La diagnosi tempestiva di demenza è auspicabile sia dal punto di vista del paziente, sia dal punto di vista economico:

  • la D. è spesso causa di disabilità e di mortalità
  • il costo della demenza equivale al doppio di quello delle neoplasie, 3 volte quello della patologia cardiaca e a 4 volte il costo associato all’ictus
  • i costi associati alla D. aumentano con l’aumentare della severità della malattia e raddoppiano dalla forma moderata a quella severa
  • il costo associato al processo diagnostico costituisce solo 1% del costo totale della malattia

I criteri clinici per la diagnosi:

Oltre al disturbo di memoria, deve essere presente almeno uno dei seguenti fattori (American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th ed.) :

  • Afasia – deterioramento delle capacità linguistiche
  • Aprassia – difficoltà nel compiere gesti coordinati e finalistici con mantenimento sensoriale e della capacità motoria.
  • Agnosia – incapacità di riconoscere o identificare gli oggetti, con mantenimento delle abilità sensoriali
  • Problemi con la funzione esecutiva, quale la pianificazione di cose da fare, l’organizzazione di progetti o l’esecuzione di azioni prefissate nella sequenza corretta

I sintomi non cognitivi associati alla Demenza

I sintomi psico-comportamentali che, specie nelle fasi avanzate, possono associarsi alla demenza hanno caratteristiche varie e possono essere raggruppati in specifici cluster (Fig. 3). Tale modalità di raggruppamento e rappresentazione dei sintomi comportamentali è utile anche ai fini dell’individuazione della terapia farmacologica.

Nella Tab. 2 è indicata la diversa frequenza di sviluppo dei sintomi comportamentali e psichici e nella Tab. 3 la loro prevalente associazione con diversi tipi di demenza:

Tab. 2

Tab. 3

Lo sviluppo dei sintomi psico-comportamentali è spesso indotto da cause organiche o da altro tipo di disagio per cui deve essere fatta una valutazione medica per escludere :

  • Stipsi
  • Dolore
  • Farmaci (sedativi, farmaci con effetti anticolinergici,, digitale, diuretici, benzodiazepine)
  • Infezioni (urinarie, respiratorie)
  • Scompenso cardiaco/ipossia
  • Comorbilità complessa

L’impatto clinico dei sintomi psico-comportamentali è notevole ed è caratterizzato da:

  • Progressione della malattia più rapida sia in termini cognitivi che funzionali
  • Maggiore stress psico-fisico del care-giver
  • Frequenti interventi medici specialistici con un incremento del tasso e della durata dell’ospedalizzazione
  • Prescrizione di farmaci con conseguente aumentato rischio di effetti collaterali
  • Istituzionalizzazione anticipata
  • Significativo incremento dei costi di gestione della malattia

Quale rapporto c’è tra Depressione e Demenza?

La Depressione, così come gli altri sintomi e segni psico-comportamentali, possono costituire le prime avvisaglie di deficit cognitivo; di fronte a tali manifestazioni, se di nuova insorgenza e non già diagnosticate, è utile procedere ad una valutazione dello stato cognitivo del paziente. La Fig. 4 mostra come depressione e tendenza al ritiro sociale si sviluppino già circa 30 mesi prima della diagnosi di disturbo cognitivo, mentre la Tab. 4 mette a confronto le diverse caratteristiche dei sintomi nei pazienti affetti da depressione e in quelli affetti da deterioramento cognitivo.

Fig. 4

Tab. 4

Quali terapie?

  • Non esiste il farmaco ideale: quando sono prescritti farmaci sedativi si deve utilizzare il dosaggio minimo efficace, per il più breve tempo possibile: ciò richiede un monitoraggio attento e frequente dello stato clinico (è importante avere uno strumento standard di valutazione) e della terapia
  • Depressione/ Ansia
    • Antidepressivi – Quali?
  • Agitazione/aggressività
    • Antipsicotici ?
    • Anticholinesterasici?
    • Benzodiazepine?
    • Stabilizzanti dell’umore?
    • Trazodone?
  • Delirii/allucinazioni
    • Antipsicotici – Quali?

 

  • È importante ricordare che ogni farmaco psicoattivo può peggiorare la confusione mentale, soprattutto quando ha effetti anticolinergici.

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